Strona główna › Recepty przewlekłe › Choroby przewlekłe u seniorów i wielolekowość
Choroby przewlekłe u seniorów - wielolekowość
W szufladzie leży osiem opakowań, każde zapisane przez kogoś innego i w innym roku. Żadna z tych decyzji nie była błędna z osobna, a mimo to całość zaczyna działać inaczej niż suma jej części. To nie jest tekst o odstawianiu leków, tylko o tym, kiedy i jak przejrzeć je wszystkie naraz.
Najważniejsze w skrócie
Wielolekowość u osoby starszej rzadko wynika z czyjegoś błędu. Bierze się z tego, że rozpoznania dokładają się przez lata, a nikt nie ogląda całej listy w jednym momencie. Rozwiązaniem nie jest odstawianie leków w domu, tylko okresowy przegląd całości przez lekarza.
- Umowna granica
- O wielolekowości mówi się najczęściej od pięciu preparatów przyjmowanych jednocześnie. To liczba orientacyjna, nie zakaz. Cztery rozpoznania prowadzone zgodnie z wytycznymi dają pięć leków bez żadnej nadwyżki.
- Główne ryzyko
- Nie sama liczba tabletek, a liczba możliwych połączeń między nimi. Najczęstsze skutki u seniora to upadki, spadki ciśnienia przy wstawaniu, niedocukrzenia, zaburzenia elektrolitowe i splątanie.
- Kaskada zapisywania
- Objaw uboczny jednego leku bywa rozpoznawany jako nowa choroba i leczony kolejnym preparatem. Tak lista rośnie sama, bez ani jednej złej decyzji na żadnym etapie.
- Preparaty bez recepty
- Wchodzą do rachunku na równi z lekami z recepty. Ibuprofen w opakowaniach dostępnych bez recepty, preparaty na żołądek, magnez, wapń i zioła mają realne interakcje z leczeniem przewlekłym.
- Czego nie robić
- Nie odstawiać niczego samodzielnie i nie zmieniać dawek na własną rękę. Przy części leków nagła przerwa daje stan gorszy niż przed leczeniem.
- Co zrobić
- Raz w roku umówić wizytę wyłącznie na przegląd leków, z kompletną listą wszystkich preparatów i ostatnimi wynikami badań. Nie w dniu, w którym wypada coś pilnego.
Kiedy liczba leków zaczyna szkodzić
Szkodzić zaczyna nie liczba opakowań, tylko liczba par, które mogą na siebie wpłynąć. Przy dwóch lekach jest jedna taka para, przy pięciu dziesięć, przy ośmiu dwadzieścia osiem, a przewidzieć skutki wszystkich naraz nie da się z żadnej ulotki.
Dlatego u osoby starszej częściej niż u młodszej pojawiają się objawy, które wyglądają jak nowa choroba, a są skutkiem leczenia. Cztery obrazy powtarzają się najczęściej.
- Upadki i zawroty głowy przy wstawaniuKilka leków obniżających ciśnienie, lek moczopędny, preparat rozszerzający naczynia i upalny dzień składają się na spadek ciśnienia przy zmianie pozycji. U osoby po 70. roku życia jeden upadek bywa początkiem zupełnie innej historii zdrowotnej, zwłaszcza przy współistniejącej osteoporozie.
- NiedocukrzeniaCzęść leków obniżających stężenie glukozy, w tym pochodne sulfonylomocznika w kategorii Rp, może doprowadzić do hipoglikemii, a u seniora jej objawy bywają nietypowe: zamiast drżenia i potów pojawia się splątanie, osłabienie albo upadek. Przy słabszej czynności nerek ryzyko rośnie.
- Zaburzenia elektrolitoweLeki moczopędne, zwłaszcza z grupy tiazydów i tiazydopodobnych, obniżają stężenie sodu i potasu. Objawy są mało charakterystyczne: osłabienie, senność, kurcze mięśni, pogorszenie koncentracji. Bez badania krwi nie da się tego rozpoznać.
- Splątanie i pogorszenie pamięciPreparaty o działaniu przeciwcholinergicznym, stosowane w nietrzymaniu moczu, w chorobie Parkinsona i część starszych leków przeciwhistaminowych, a także leki nasenne i uspokajające, zaburzają u osoby starszej funkcje poznawcze i zwiększają ryzyko upadku. Ich prowadzenie należy do lekarza i wymaga oceny w gabinecie.
Numer alarmowy: 112. Nie czekaj na wizytę przy utracie przytomności, upadku z urazem głowy, nagłym splątaniu, dużej duszności, bólu w klatce piersiowej trwającym dłużej niż kilka minut, przy nagłym opadnięciu kącika ust, osłabieniu ręki po jednej stronie ciała lub bełkotliwej mowie, a także przy czarnym stolcu albo wymiotach z krwią u osoby przyjmującej leki wpływające na krzepnięcie. Przy niedocukrzeniu z zaburzeniami świadomości również dzwoni się po pomoc, a nie próbuje poić chorego.
Kaskada zapisywania: objaw uboczny leczony kolejnym lekiem
Kaskada zapisywania to sytuacja, w której skutek uboczny leku zostaje potraktowany jako nowa dolegliwość i doleczony następnym preparatem. Każdy krok wygląda logicznie, a po trzech krokach pacjent przyjmuje trzy leki zamiast jednego zmienionego.
Najprostszy przykład zaczyna się od obrzęków wokół kostek, typowych dla leków blokujących kanały wapniowe.
- Krok pierwszy. Pacjent zgłasza obrzęki nóg. Rozpoznanie brzmi: zatrzymywanie płynów. Zapisany zostaje lek moczopędny.
- Krok drugi. Lek moczopędny zwiększa wydalanie potasu i sodu. Pojawia się osłabienie i kurcze mięśni, więc dochodzi preparat z potasem albo magnezem.
- Krok trzeci. Częstsze oddawanie moczu w nocy przerywa sen. Zgłoszona bezsenność bywa leczona lekiem nasennym, który u osoby starszej zwiększa ryzyko nocnego upadku.
- Wersja alternatywna. Zamiast trzech nowych leków wystarczyłaby zmiana pierwszego preparatu na inny obniżający ciśnienie albo korekta jego dawki. Decyzja należy do lekarza, ale jest możliwa tylko wtedy, gdy ktoś połączy obrzęki z lekiem, a nie z osobną chorobą.
Podobnych łańcuchów jest więcej i większość zaczyna się identycznie: od objawu zgłoszonego bez informacji, że tydzień wcześniej zmieniło się leczenie. Suchy kaszel po lekach hamujących konwertazę angiotensyny bywa leczony syropami przez pół roku. Zaparcia po jednym preparacie kończą się przewlekłym stosowaniem środków przeczyszczających. Bóle stawów, w tym w przebiegu dny moczanowej, bywają zwalczane lekami przeciwbólowymi bez recepty, które jednocześnie podnoszą ciśnienie i obciążają nerki.
Jedno pytanie przerywa kaskadę. Przy każdym nowym objawie u osoby przyjmującej kilka leków ma sens zapytać wprost: czy to może być skutek czegoś, co już przyjmuję? Odpowiedź wymaga listy wszystkich preparatów, więc bez niej nikt tego nie sprawdzi.
Pomaga też prosty zapis daty. Objaw, który pojawił się w ciągu dwóch tygodni od zmiany leczenia, ma zupełnie inne prawdopodobieństwo niż ten trwający od roku.
Leki bez recepty i suplementy to też leki
Preparat kupiony bez recepty działa dokładnie tak samo jak ten z recepty i wchodzi w te same interakcje. Przy wielolekowości u seniora to najczęściej pomijana część listy, bo pacjent nie traktuje jej jako leczenia.
Najważniejsza grupa to leki przeciwbólowe i przeciwzapalne z grupy niesteroidowych. Ibuprofen i część preparatów z ketoprofenem są dostępne bez recepty w mniejszych opakowaniach, co sprawia wrażenie łagodności. U osoby leczonej równocześnie lekiem obniżającym ciśnienie z grupy działających na układ renina-angiotensyna oraz lekiem moczopędnym takie połączenie trzech elementów jest jednym z najlepiej opisanych obciążeń dla nerek. Do tego preparaty te podnoszą ciśnienie, więc potrafią zniweczyć efekt leczenia prowadzonego od miesięcy.
Osobny problem to duplikacje. Dwa preparaty o różnych nazwach handlowych zawierają tę samą substancję, na przykład lek przeciwbólowy i preparat złożony na przeziębienie, więc pacjent przyjmuje podwójną dawkę bez świadomości. Farmaceuta w aptece wychwytuje takie sytuacje w minutę, o ile widzi całą listę.
Dlaczego po 70. roku życia ta sama dawka działa inaczej
Ta sama dawka u osoby siedemdziesięcioletniej daje inne stężenie leku we krwi niż u czterdziestolatka. Powodem są zmiany w wydalaniu przez nerki, w metabolizmie wątrobowym, w składzie ciała i w wrażliwości układu nerwowego, a nie sam wiek zapisany w dokumentach.
Filtracja kłębuszkowa zmniejsza się z upływem lat także u osób, które nigdy nie chorowały na nerki. Leki wydalane głównie przez nerki utrzymują się wtedy w organizmie dłużej, a ich działanie się kumuluje. Właśnie dlatego przy części leków wymagane jest okresowe oznaczanie kreatyniny z oszacowaniem filtracji, a przy pogorszeniu tego parametru dawka bywa zmieniana bez żadnego nowego objawu.
Zmienia się też skład ciała. Mniej wody i mięśni, więcej tkanki tłuszczowej sprawiają, że leki rozpuszczalne w tłuszczach dłużej się uwalniają, a te działające w przestrzeni wodnej osiągają wyższe stężenia. Do tego dochodzi większa wrażliwość na leki działające na układ nerwowy: dawka bez znaczenia u osoby młodszej u seniora daje senność i zaburzenia równowagi.
Ostatni element ma charakter organizacyjny, a nie biologiczny. Osoba starsza zwykle leczy się u kilku specjalistów, a każdy ocenia swój obszar. Kardiolog, diabetolog, endokrynolog i ortopeda mogą zapisać leki bezpiecznie w obrębie własnego rozpoznania i mimo to złożyć razem zestaw, którego nikt nie widział w całości. Kto ma to spiąć, opisujemy w kolejnej części, a odstępy badań kontrolnych rozpisaliśmy przy terminach kontroli w leczeniu przewlekłym.
Przegląd leków: jak wygląda i co z niego wynika
Przegląd leków to wizyta poświęcona wyłącznie ocenie całej listy przyjmowanych preparatów, bez innego powodu w tle. Lekarz sprawdza po kolei, czy każdy lek nadal ma wskazanie, czy dawka odpowiada obecnej czynności nerek, czy preparaty nie dublują się i nie pracują przeciw sobie.
W praktyce klinicznej używa się do tego narzędzi opracowanych właśnie dla pacjentów starszych. Kryteria Beersa, przygotowane przez Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne, wskazują leki potencjalnie niewłaściwe w tej grupie wiekowej. Zestaw STOPP i START pomaga wychwycić z jednej strony preparaty do rozważenia odstawienia, z drugiej leczenie, którego brakuje, bo pominięcia bywają równie częste jak nadmiar. Obu narzędzi używa lekarz, żaden z tych zestawów nie służy do samodzielnej oceny własnych leków.
Planowe zmniejszanie leczenia ma w praktyce swoją nazwę i swoje reguły. Odstawia się jeden preparat na raz, ustala sposób obserwacji i termin oceny, a przy części leków dawka jest zmniejszana stopniowo, bo nagła przerwa daje efekt odbicia. Dokładnie z tego powodu odstawianie w domu, na podstawie ulotki albo cudzej opowieści, kończy się częściej pogorszeniem niż poprawą. Kolejne konsekwencje przerwanego leczenia zebraliśmy w tekście o przerywaniu leczenia przewlekłego.
Do przeglądu przygotuj trzy rzeczy: wszystkie opakowania albo ich zdjęcia, ostatnie wyniki badań oraz listę zaleceń od specjalistów z ostatniego roku. Jeśli towarzyszysz osobie starszej, zapisz też, co się w ostatnich miesiącach zmieniło w codziennym funkcjonowaniu: upadki, senność w ciągu dnia, gubienie wątku, chudnięcie, unikanie wychodzenia z domu. To bywa istotniejsze niż pojedynczy wynik laboratoryjny. Zasady wystawiania recept po takiej wizycie opisaliśmy w dziale recepty na leki przyjmowane na stałe.
Umów teleporadę w sprawie leków przyjmowanych na stałe
Konsultacja pisemna sprawdza się przy kontynuacji leczenia ustalonego wcześniej: opisujesz w formularzu rozpoznania, wszystkie przyjmowane preparaty razem z mocami i ostatnie wyniki badań, a lekarz ocenia, czy kontynuacja jest bezpieczna. Sam przegląd i zmniejszanie liczby leków u osoby starszej wymagają wizyty w gabinecie, najlepiej u lekarza, który zna całą historię leczenia.
Umów teleporadę Konsultacja lekarska 59 zł, opcjonalnie 29 zł za tryb ekspresowy. BLIK, karta albo Link. Przy odmowie z przyczyn medycznych opłatę zwracamy. Przebieg opisaliśmy na stronie jak to działa.
Praktyczne wnioski
Przy kilku lekach naraz najwięcej daje jedna aktualna lista i jedna osoba, która ogląda ją w całości. Wszystko inne jest pochodną tych dwóch rzeczy.
- Prowadź jedną listę wszystkich preparatów. Nazwa, moc, postać, pora, od kiedy i kto zapisał. Razem z tym, co kupowane bez recepty. Aktualizuj ją przy każdej zmianie, a nie raz na kilka lat.
- Raz w roku umów wizytę na sam przegląd leków. Nie doklejaj tego do wizyty w innej sprawie, bo przegląd ośmiu preparatów nie zmieści się w końcówce rozmowy o czymś pilnym.
- Przy każdym nowym objawie zapytaj o leki. Zwłaszcza gdy pojawił się w ciągu dwóch tygodni od zmiany leczenia. To pytanie przerywa kaskadę zapisywania najskuteczniej.
- Nie odstawiaj i nie dziel tabletek samodzielnie. Dotyczy to również sytuacji, w której lek wydaje się już niepotrzebny. Zmniejszanie leczenia jest sensowne, ale prowadzone planowo przez lekarza.
- Pilnuj badań kontrolnych czynności nerek i elektrolitów. U osoby starszej dawka właściwa dwa lata temu bywa dziś za duża, a jedynym sygnałem jest wynik badania, nie samopoczucie.
- Zadbaj o jedno miejsce wykupywania leków. Stała apteka zwiększa szansę, że ktoś wychwyci duplikację albo interakcję, w tym z preparatami bez recepty.
- Uporządkuj podawanie. Kasetka na tabletki z podziałem na dni, jedna pora dnia zamiast czterech tam, gdzie to możliwe, i osoba, która wie, co i kiedy jest przyjmowane. Przy zaburzeniach pamięci to element leczenia, nie wygody.
Co dalej
Materiały powiązane z tym wpisem: kontrola leczenia, rozpoznania częste u osób starszych i zasady recept na leki brane codziennie.
O co pytacie najczęściej
Czy pięć leków to już za dużo?
Pięć preparatów przyjmowanych jednocześnie to najczęściej używana granica umowna, przy której mówi się o wielolekowości. Nie jest to jednak liczba zakazana ani sygnał, że coś zrobiono źle. Osoba z nadciśnieniem, cukrzycą typu 2, zaburzeniami lipidowymi i chorobą tarczycy dochodzi do pięciu leków przy leczeniu prowadzonym całkowicie zgodnie z wytycznymi, a każdy z tych preparatów ma swoje uzasadnienie. Granica służy do czegoś innego: po jej przekroczeniu leczenie przestaje być sumą osobnych decyzji i wymaga okresowego przeglądu całości, bo rośnie liczba możliwych interakcji między preparatami. Pytanie brzmi więc nie ile leków, tylko czy każdy z nich nadal ma powód i czy nie pracują przeciw sobie.
Czy można samemu odstawić lek, który wydaje się zbędny?
Nie, i to jest jedna z niewielu rzeczy w tym temacie bez wyjątków. Część leków przyjmowanych przewlekle po nagłym przerwaniu wywołuje efekt odbicia, czyli stan gorszy niż przed leczeniem, a przy niektórych grupach dotyczy to pierwszych dni po odstawieniu. Zmniejszanie leczenia u osoby starszej bywa jak najbardziej właściwe i ma nawet swoją nazwę w praktyce klinicznej, ale przebiega w sposób zaplanowany: jeden preparat na raz, ze wcześniej ustalonym sposobem obserwacji i z terminem oceny. Jeśli podejrzewasz, że któryś lek już nie jest potrzebny albo szkodzi, to jest temat na wizytę, a nie decyzja do podjęcia w domu przy szufladzie z lekami.
Kto powinien zrobić przegląd leków u seniora?
Najczęściej lekarz rodzinny, bo widzi całość leczenia, a nie jeden narząd. Bywa, że robi to geriatra, zwłaszcza przy kilku rozpoznaniach naraz, po upadkach albo przy zaburzeniach pamięci. Farmaceuta w aptece sprawdzi interakcje i duplikacje między preparatami, w tym z lekami bez recepty. Warunkiem sensownego przeglądu jest komplet informacji, czyli wszystkie przyjmowane preparaty razem z mocami i suplementami, wyniki ostatnich badań oraz lista zaleceń od specjalistów. Zebranie tego przed wizytą jest jedyną częścią pracy, która należy do pacjenta lub jego rodziny, a decyduje o wartości całego przeglądu.
Autor, recenzja medyczna i źródła
- Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne: kryteria Beersa dotyczące leków potencjalnie niewłaściwych u osób starszych
- Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego: wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym, odrębności u osób w wieku podeszłym
- Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: zalecenia kliniczne dotyczące postępowania w cukrzycy, pacjent w wieku podeszłym
- Rejestr Produktów Leczniczych (URPL): kategorie dostępności, moce i wielkości opakowań, w tym preparatów wydawanych bez recepty
- pacjent.gov.pl: Internetowe Konto Pacjenta, historia recept i wyników
- Rejestr Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nie podajemy dawek ani gotowych schematów leczenia. O rozpoczęciu, zmianie, zmniejszeniu i zakończeniu leczenia decyduje lekarz na podstawie indywidualnej oceny pacjenta. Nie odstawiaj samodzielnie leków przyjmowanych przewlekle. W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.